Después de cuatro meses inmersos en una de las pandemias más grandes de
nuestro tiempo, podría ser útil mirar a nuestro planeta y hacer la
pregunta: ¿qué distingue a las pandemias que comenzaron con la gripe
española a principios del siglo pasado y nos han llevado, a través del
VIH, Sars and Mers, las pandemias de gripe porcina y aviar, a la
Covid-19 de hoy? ¿Cómo se diferencian de las epidemias conocidas
anteriores? ¿Y cuáles son las perspectivas?
Compartimos este planeta con millones de especies. Normalmente, cuando
pensamos en estas especies, o abordamos la amenaza a su diversidad, se
trata de nuestro temor de que esta o aquella especie vegetal o animal
pueda unirse a las especies en extinción. Raramente en un discurso sobre
la naturaleza se presta atención a las criaturas invisibles que
comparten nuestro planeta. Es decir, a menos y hasta que una u otra de
ellas ingrese en la cadena humana. Sin embargo, las especies
microscópicas y submicroscópicas que entran en las categorías de
bacterias, arqueas y virus -los organismos no celulares- comprenden el
mayor porcentaje de la biomasa terrestre en comparación con todas las
formas de vida celulares juntas; inclusive todos los hongos, plantas y
animales.
Los virus se distinguen no solo por su diversidad, sino porque no pueden
propagarse por sí mismos y deben entrar en las células de un huésped y
secuestrar su maquinaria reproductiva para producir copias de sí mismos.
Se cree que cada criatura viviente en la tierra con una célula - desde
bacterias hasta hongos, plantas y animales- alberga por lo menos un
virus y esto convierte a los virus, por definición, en las especies más
diversas de la tierra. Alguien calculó que, si alineasen los virus que
hay en la Tierra, la cadena se extendería hasta 200 años luz en el
espacio: es decir ¡mucho más allá de nuestra galaxia! [1]
Hay dos características de los virus que facilitan las epidemias. Los
virus tienen altas tasas de mutación de su genoma, particularmente los
virus de ARN [2] (como el VIH y los corona virus). Tales mutaciones
aleatorias pueden a veces mejorar su capacidad para cruzar especies o
alterar su virulencia u otras características. En segundo lugar, algunos
virus tienen la capacidad de intercambiar material genético entre dos
cepas de virus diferentes, creando una nueva cepa con propiedades
totalmente diferentes (capacidad de infección, virulencia, especificidad
de especie, etc.).
Una vez que el virus entra en una nueva especie, necesita poder pasar a
nuevos huéspedes para sobrevivir. Un virus exitoso es el que menos daña
al huésped, dándole tiempo para pasar a otro antes de que el primer
huésped lo elimine. Un ejemplo perfecto de un virus exitoso es el que
causa el resfriado común, o el VPH que infecta a casi todos en este
planeta, causando verrugas y cáncer cervical, generalmente una o dos
décadas después de la infección. El VIH también es exitoso porque no
causa SIDA hasta 8 a 10 años después de haber entrado en un huésped -
tiempo suficiente para encontrar un nuevo huésped. En el otro extremo
del espectro, el Ébola, que mata entre el 50% y el 80% de sus víctimas,
es claramente infeliz en la raza humana y sus epidemias son más fáciles
de contener incluso en las condiciones extremadamente difíciles del
África subsahariana. La mayor epidemia de ébola conocida en África
occidental (2014) duró poco más de dos años y finalmente se pudo
contener gracias a una mezcla de búsqueda de casos, aislamiento y más
tarde, vacunación.
Entonces y ahora
Ha habido grandes epidemias en el pasado que han tenido efectos
devastadores. Esto ocurre cuando un nuevo organismo llega a un grupo que
no tiene inmunidad previa. Tales fueron las epidemias de peste negra de
la Edad Media, que mataron a la mitad de la población en Europa y que,
al disminuir severamente la fuerza laboral, se cree que fueron uno de
los elementos clave en el desarrollo temprano del capitalismo [3]. Se
cree que el bacilo de la peste se introdujo en sociedades susceptibles a
través del comercio y luego se extendió a través del hacinamiento en
ciudades y pueblos. El bacilo probablemente se transmite de un individuo
infectado a un individuo no infectado a través de una pulga de rata.
Las epidemias locales de peste disminuyeron, ya que los sobrevivientes
desarrollaron inmunidad.
El cólera, otra causa de epidemias, no tiene reservorio animal conocido y
se propaga a través del suministro de agua contaminada, como se
demostró magníficamente cuando un médico de Londres, John Snow,
identificó un grifo en Soho en 1854 como su origen. Ambas infecciones
tuvieron un origen bacteriano y se diseminaron en las zonas más pobres.
[4]
Como ejemplo de epidemias virales pasadas en poblaciones susceptibles
tenemos la fiebre amarilla, que destruyó el ejército de Napoleón en
Santo Domingo (hoy Haití), y mató a más del 70% de las fuerzas
británicas en el Caribe. Del mismo modo, la introducción de la viruela y
probablemente de enfermedades infantiles como el sarampión, por parte
de los invasores europeos diezmó a la población nativa de América y
Australia, que no tenía inmunidad previa.
Todas estas epidemias, bacterianas o virales, tuvieron una propagación
limitada debido a la movilidad de las personas, o especies animales, que
transportan el organismo. Así, las epidemias en humanos reflejan las
relaciones sociales. Son los profundos cambios en las relaciones
sociales bajo el capitalismo los que subyacen en la capacidad de las
epidemias locales para convertirse en globales en nuestra época.
Las pandemias modernas se caracterizan pues por una rápida propagación y
son casi exclusivamente de origen viral. El origen de estos virus puede
estar en animales salvajes o domésticos o en ambos.
1. Influenza: quizás la primera pandemia moderna fue la gripe española
que siguió a la Primera Guerra Mundial y mató a unos 50 millones de
personas en todo el mundo, más que la carnicería de la guerra. Fue
causada por la cepa H1N1 de influenza que existe en humanos, cerdos y
aves. No se sabe por qué esa cepa en particular fue tan virulenta, pero
su propagación se vio reforzada por los enormes movimientos de población
en los años posteriores al final de la guerra, tanto dentro de Europa
como en el extranjero, y se globalizó en parte por el regreso de los
soldados a su país de origen [5]. Por ejemplo, en India mató unos 12-15
millones (alrededor del 5% de la población) y en Irán murió el 22% de la
población. El hambre y las hambrunas que siguieron a la guerra fueron
un factor colateral en la alta mortalidad.
Desde entonces hemos tenido una serie de pandemias de influenza causadas
por virus recombinantes de la influenza porcina y aviar: H1N1 (2009 -
pato, pollo y cerdo) que infectaron a dos mil millones de personas y el
muy virulento H5N1 (gripe aviar) que causó una epidemia en 2004 y otros
brotes globales más pequeños en los años siguientes.
2. VIH: este virus se originó por la recombinación de dos virus de mono y
entró en el huésped humano en algún momento a principios del siglo XX.
Sin embargo, se mantuvo confinado en pequeñas bolsas en África
occidental hasta que la construcción de ferrocarriles y carreteras y el
crecimiento de la minería en África central y meridional atrajeron mano
de obra migrante. Como es bien sabido, el virus se transmite a través
del sexo sin protección, productos sanguíneos y de madre a hijo. Por lo
tanto, el sexo y el uso de drogas intravenosas son los principales
motores que lo convirtieron en una pandemia mundial, con casi 75
millones de personas infectadas y más de 32 millones de muertes hasta
finales del 2019. [6]
3. Virus corona: el miembro más conocido de esta familia es el virus que
causa el resfriado común. La primera pandemia conocida provocada por
esta familia de virus fue el Síndrome Respiratorio Adulto Severo (Sars)
en 2003. Sars es otro virus recombinante del murciélago, que luego entró
en los humanos a través de un mamífero intermediario, probablemente en
un mercado húmedo. En este tipo de mercados, los animales salvajes y
domésticos se venden vivos o se sacrifican en un espacio cerrado, con
humanos deambulando en el mismo. Es un laboratorio perfecto para la
propagación de especies cruzadas. Sars tuvo una mortalidad del 10% y
mató a unas 800 personas antes de ser controlado. Su mortalidad
relativamente alta facilitó la búsqueda de casos, la cuarentena y, en
última instancia, la erradicación.
Una variedad particular, el Síndrome Respiratorio del Medio Oriente
(Mers) apareció por primera vez en Arabia Saudita en 2009 y se propagó
rápidamente en el Medio Oriente y más allá. El animal huésped inmediato
fue el camello y su alta tasa de mortalidad (34%) supuso poderlo
controlar después de más de 800 muertes. [7]
El Covid-19 es mucho más mortal a nivel mundial, porque paradójicamente
es mucho menos mortal para los humanos, matando entre el 1% y el 4% de
las personas infectadas (la cifra real probablemente esté más cerca del
1%). Es un virus exitoso, capaz de propagarse ampliamente por todo el
mundo y llegó para quedarse. Antes de la pandemia actual ya se habían
identificado en murciélagos virus estrechamente relacionados con el
Covid-19. Este se trasladó del murciélago a humanos, a través de un
intermediario no identificado, a principios de diciembre 2019 y se
convirtió rápidamente en global.
La aparición de pandemias es algo que los virólogos y médicos que
trabajan en salud global han predicho desde hace mucho tiempo. Las
características de nuestro mundo globalizado que facilitan la
propagación de tales infecciones pueden resumirse en una mayor velocidad
y volumen de movilidad, movimientos masivos de población, aglomeración
de un número cada vez mayor de personas que se congregan en las
ciudades, una mayor desigualdad, particularmente en el acceso a la
atención médica, y la fragmentación del servicio de salud pública en
muchos países, provocada por el capitalismo neoliberal. Examinaremos
algunos de éstos.
Movilidad global
Todas las epidemias se nutren de los movimientos de población. Entre los
primates, los humanos son los más móviles. Hemos estado en constante
migración desde que partimos de África hace unos 150,000 años.
Pero esta movilidad ha aumentado exponencialmente en el último siglo. El
transporte moderno no solo ha reducido nuestro planeta, sino que ha
reducido de forma extraordinaria el tiempo necesario para moverse de un
lugar a otro, a menudo dentro de la misma generación. Mi padre, cuando
tenía seis años, tardó una semana en viajar desde una ciudad del centro
de Irán a Teherán, durante la cual una persona que viajaba con él murió
de tifus. Sin embargo, medio siglo después mi padre voló de Teherán a
San Francisco en menos de 24 horas. Actualmente tenemos en todo el mundo
más de 5,000 aeropuertos, 1,2 millones de kilómetros de ferrocarril y
más de 30 millones de kilómetros de carretera. Un número enorme de
viajeros recorren grandes distancias para vacaciones, peregrinaciones y
trabajo.
Según la Organización Internacional del Trabajo había, en diciembre de
2018 [8], 164 millones de trabajadores migrantes, un aumento del 9% en
los últimos cinco años. Estas cifras no incluyen las migraciones
internas dentro de estados como China, estimadas en 288 millones [9], e
India (139 millones) [10]. La mayoría de los trabajadores migrantes
viven en condiciones de hacinamiento, en alojamientos para un solo sexo y
separados de sus familias. Este tipo de entornos fueron enormemente
propicios para la propagación temprana de la epidemia del VIH en África
[11] y en otros lugares. Los refugiados constituyen otro grupo de
poblaciones migrantes que también ha aumentado enormemente durante el
siglo pasado.
El aumento masivo de la mano de obra migrante y de refugiados es uno de
los principales motores de la propagación mundial de infecciones como el
VIH, la hepatitis B y C, y otras que pueden permanecer infecciosas en
un individuo durante largos períodos. El VIH proporciona el modelo para
la propagación de estos virus crónicos. Su progreso en todo el mundo fue
facilitado por la migración de trabajadores, como los de la
construcción o mineros, que a menudo vivían en dormitorios llenos de
gente y recurrían a un pequeño grupo de trabajadoras sexuales. Al
regresar a sus aldeas infectaron a sus parejas. En otros lugares (el
sudeste asiático y los países del antiguo bloque soviético y partes de
EE. UU.) fue la propagación masiva del abuso de drogas intravenosas lo
que fue, y es, el motor de la propagación del VIH. En el resto del
mundo, la vía fue el sexo sin protección, tanto entre hombre y hombre
como entre hombre y mujer. Un ejemplo específico de la relación entre
los viajes y la propagación de un virus fue el papel que desempeñaron
los camioneros de larga distancia en la propagación del VIH en África e
India. La tasa de infección fue más alta en las aldeas junto a las
carreteras principales y disminuía a medida que te alejabas de ellas.
[12]
Para las infecciones con períodos de infección más cortos, debemos
considerar ya sea los movimientos de población muy rápidos, como los que
ocurren después de las guerras (por ejemplo, la gripe española) o los
que siguen a la globalización de la producción, tanto para el trabajo
como para el ocio, como el turismo de masas, o religioso (peregrinación a
santuarios sagrados como la Meca). Aquí, la velocidad del transporte
juega un papel importante, como en las epidemias de gripe y, por
supuesto, la actual pandemia de Covid-19.
Aquí podemos ver la interrelación entre la producción, la
industrialización del deporte y la religión, la pobreza y la propagación
de agentes infecciosos. Lo que tienen en común los barrios de chabolas,
los campos de refugiados, las fábricas abarrotadas, los dormitorios de
los trabajadores, los mercados concurridos, los partidos de fútbol y las
reuniones en La Meca, la Plaza de San Pedro, la iglesia, la mezquita y
la sinagoga, son personas en estrecha proximidad.
Pero otra forma de densidad de población que a menudo se olvida es la de
los animales domésticos amontonados en granjas industriales. Según
algunas estimaciones, actualmente tenemos mil millones de vacas, mil
millones de cerdos y 20 mil millones de gallinas en nuestro planeta, lo
que equivale a todos los animales domésticos de los últimos 10,000 años
juntos. [13] Es más, se han ido concentrando progresivamente en granjas
cada vez más grandes. En 1967 había un millón de granjas porcinas en los
Estados Unidos, que se redujeron a 100,000 en 2005 [14]. Actualmente,
más de la mitad de toda la carne que se cultiva a nivel mundial se
produce en granjas industriales.
Esta concentración de animales domésticos facilita el movimiento de
virus entre la misma especie, pero también comporta un mayor número de
animales en contacto cercano con pájaros y murciélagos, permitiendo la
transmisión entre especies. Las aves son las más móviles de todas las
especies, que a menudo viajan a través de continentes, mientras que los
murciélagos tienen un mayor repertorio de virus que la mayoría de los
otros mamíferos. Nuestra producción capitalista global, con poca
atención a la naturaleza, es el escenario ideal para pandemias como la
que estamos experimentando actualmente. No es sorprendente que los
virólogos hayan establecido una red global de sitios centinela, buscando
señales tempranas de advertencia de la próxima epidemia. Sin embargo,
es sorprendente que con todas las advertencias dadas por la comunidad
científica durante las últimas dos o tres décadas, nuestro mundo no
estuviera preparado para la pandemia de Covid-19.
El sistema de salud pública
La cuestión de una prestación sanitaria equitativa se ha convertido en
un problema importante para la izquierda en todas partes. La evidente
falta de preparación de amplios sectores del sistema sanitario en todo
el mundo se ha puesto brutalmente en evidencia con el Covid19. La
tragedia de los Estados Unidos arroja una luz macabra sobre la
interacción entre la pobreza y la desigualdad respecto a la salud, ya
que la mayoría de las muertes son de afroamericanos y otras minorías
étnicas. Aquí, el fracaso total de la atención médica privada, selectiva
y absurdamente costosa, junto con la perjudicial supresión de medidas
de salud pública bajo los auspicios del Centro para el Control de
Enfermedades, ha dado como resultado la peor tasa de mortalidad de
cualquier país en la pandemia actual.
En otros lugares, los años de privatización neoliberal, fragmentación,
subcontratación, eliminación de fondos y el cierre directamente de
instalaciones de salud administradas por el gobierno han debilitado
enormemente la capacidad del sistema sanitario para responder a las
epidemias.
A principios de la década de 1980, las reformas estructurales inducidas
por el Fondo Monetario Internacional dejaron al continente africano
totalmente al desnudo frente a la rápida propagación del VIH (véase M.
Shahmanesh et al [15]). En el Reino Unido, la persistente falta de
fondos del servicio nacional de salud, junto con la subcontratación de
servicios de laboratorio, radiología y otros servicios, además de
grandes sectores de prestación de servicios sanitarios, la privatización
de secciones cada vez mayores de atención social y la falta de fondos
de los organismos relacionados con la salud pública, por nombrar solo
algunos, son los culpables [16]. La absoluta falta de preparación del
Reino Unido, así como de muchos países europeos, para lidiar con
Covid-19 se puso de relieve al compararla con Alemania y Noruega. La
tragedia de Irán se puede resumir en el argumento de que el país es
ahora un modelo para la "inmunidad colectiva", porque se hizo poco para
evitar la propagación hasta que la epidemia se extendió prácticamente
por todo el país [17].
Control
El manejo de la pandemia actual no es en el fondo diferente de la forma
en que deberíamos manejar todos los demás agentes infecciosos. Una vez
identificado el modo de propagación –en el caso de Covid-19 las gotas de
saliva y superficies contaminadas, donde el virus puede persistir hasta
por siete días [18]– su vulnerabilidad al jabón y las altas
temperaturas, y la disponibilidad de una prueba relativamente fiable
para identificar el virus, una operación de contención racional debe
basarse en lo siguiente:
• Pruebas masivas, identificando individuos infectados. Debido a que un
número desconocido pero significativo de personas infectadas no tiene
síntomas o presenta síntomas mínimos, cuanto más amplia sea la red de
pruebas, más infecciones son detectables.
• Aislar a los individuos infectados y rastrear todos los contactos conocidos y aislarlos.
• Confinamiento masivo de todos aquellos que no son inmediatamente
esenciales para el funcionamiento de la sociedad, para reducir la
propagación.
• Preparación previa para la atención de los pacientes gravemente enfermos.
• Para seguir esta política, dos características son esenciales:
• Primero, una estructura de mando unificada que dirige la política,
habla con una sola voz y proporciona información precisa al público, a
medida que esté disponible. Aquí la unidad del mensaje es la clave.
• Segundo, una población que cree y confía en el mensaje. Ambos son vitales para lograr el cumplimiento.
• Estas políticas deben adaptarse e individualizarse a poblaciones
particulares y esto introduce una tercera característica: un
conocimiento detallado de la población en la que se intenta inducir un
cambio de comportamiento.
• Dentro de la epidemia mundial hay una serie de microepidemias, cada
una con sus propias características. Estas requieren respuestas
dirigidas por la comunidad que permitan adaptar las múltiples medidas
simultáneas necesarias (por ejemplo, distanciamiento social, búsqueda de
casos y localización de contactos, y el uso de barreras como las
máscaras) para adaptarse a las circunstancias y contextos específicos en
los que se están aplicando. Estamos hablando de una necesidad urgente
de un proceso fundamental de democratización. En muchos países, algunos
grupos de personas ya se han autoorganizado espontáneamente en este
sentido [19].
• En lugar de hacer enfrentar entre sí la economía y la salud, la
respuesta económica puede diseñarse para apoyar la respuesta de salud
pública: por ejemplo, proporcionar ingresos básicos a quienes no pueden
trabajar, bienestar social a quienes están encerrados o aislados, e
incluso movilizar a la gran cantidad de jóvenes globalmente para brindar
servicios clave, mientras que las poblaciones de ancianos y personas
vulnerables están socialmente distanciadas.
• La coordinación entre el mando central unificado y la respuesta
comunitaria ayudaría no solo a la preparación de instalaciones de salud,
la disponibilidad de equipos de protección personal, etc., sino también
a la rápida adaptación de las innovaciones, la producción en masa y la
entrega de diagnósticos, tratamientos y vacunas asequibles, una vez
descubiertos y ampliamente disponibles para su uso.
• Finalmente, esta es una epidemia global y requiere una solución
global. Esto incluye compartir toda la información sobre el desarrollo
de vacunas y medicamentos. Ello va en contra de la naturaleza del
capitalismo, donde la propiedad intelectual es dinero y la cooperación
es anatema. De hecho, la respuesta inmediata de los gobiernos de todo el
mundo ha sido retirarse dentro de sus fronteras, que muchos sellaron
mucho después de que el pájaro volara. La OMS es el centro lógico para
coordinar la estrategia de contención, pero actualmente carece de
fondos.
La ola actual de Covid-19 es casi seguramente la primera de muchas [20].
Hasta que tengamos una vacuna fiable estamos en una operación de
contención y una vacuna, si es posible, puede tardar al menos 18 meses.
Este virus llegó para quedarse y el futuro no será el mismo que el
pasado.
Notas
1. N Wolfe The viral storm Londres 2011.
2. El material genético de los virus está en forma de ADN (p. ej.,
Herpes y verrugas) o ARN (VIH, coronavirus, etc.). Este último debe
convertirse en ADN dentro del huésped antes de poder usar la maquinaria
de la célula huésped para reproducirse.
3. La Peste Negra que devastó Inglaterra en 1348 durante el reinado de
Eduardo III fue peor en las aldeas, tal vez porque en ellas hay más
ratas. La consiguiente escasez de mano de obra aumentó el poder de
negociación de los trabajadores sin tierra sobrevivientes. Véase, por
ejemplo, Patrick Wyman en
theconcourse.deadspin.com/after-the-black-death-europes-economy-surged-1821060986.
4. Para una discusión interesante sobre la base de clase del cólera,
véase RJ Evans Death in Hamburg: society and politics in the cholera
years, 1830–1910 Oxford 1987.
5. JM Barry The great influenza: the epic story of the greatest plague in history Londres 2004.
6. unaids.org/en/resources/fact-sheet.
7. who.int/emergencies/mers-cov/en.
8. Migrationdataportal.org/themes/labour-migration.
9. clb.org.hk/content/migrant-workers-and-their-children.
10. weforum.org/agenda/2017/10/india-has-139-million-internal-migrants-we-must-not-forget-them.
11. “Aids and globalization”: sti.bmj.com/content/76/3/154.
12. Ibid.
13. N Wolfe op cit.
14. Ibid.
15. sti.bmj.com/content/76/3/154.
16. nhsforsale.info/nhs-privatisation-overview-2.
17. “Coronavirus: how Iran could become guinea pig for herd immunity”:
middleeasteye.net/opinion/coronavirus-how-iran-could-become-guinea-pig-devastating-herd-immunity-strategy
18. El Covid-19 dura más en superficies lisas, como el plástico y el acero inoxidable. Se inactiva fácilmente con calor y jabón.
19. Por ejemplo, los médicos en muchas partes de Irán se han
autoorganizado en grupos que han estado prestando servicios a pacientes:
alquiler de propiedades vacías para aquellos que no pueden aislarse en
el norte del país; intercambio de información, datos y experiencia en
toda la ciudad entre el personal clínico de los hospitales administrados
por la Universidad de Teherán; establecimiento de acceso directo a
Internet para pacientes con síntomas en Shiraz, con asesoramiento
clínico y seguimiento regular por parte del personal de enfermería
capacitado hasta que estén mejor o necesiten admisión.
20. Véanse los informes de Covid: youtube.com/watch?v=05-jbrHRmrs .
Es consultor médico de Whittal Street Clinic (Birmingham) y del National
Health Service de Reino Unido. Es coautor de Sexually Transmitted
Infections: Diagnosis, Management, and Treatment
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